Parodontologia

La parodontologia si occupa dei tessuti di sostegno del dente, ossia la gengiva, l’osso, il legamento parodontale.

Oltre a quanto appare ormai consolidato dall’evidenza clinica per i diabetici e i cardiopatici, vi sono altre condizioni nelle quali si verifica un’associazione diretta con le patologie del periodonto, specie per quanto riguarda le parodontiti. In altre pagine di questo sito mi occupo di differenti fattori eziopatogenetici, in questa vorrei solo dare un’ulteriore chiave di lettura.

Queste patologie flogistiche del cavo orale sono di fatto largamente diffuse a prescindere dall’etnia della popolazione osservata, ma gli studi che riguardano le comorbidità ad esse correlabili non sono ancora dirimenti. 
Uno studio americano del 2006 ha valutato l’associazione tra periodontite e sovrappeso in 2452 adolescenti non fumatori di età compresa tra i 13 e i 21 anni (1). I risultati dello studio dimostrano che la prevalenza di periodontite è pari a 3,3% (111 soggetti) e che la periodontite colpisce sopratutto i maschi Afroamericani di età compresa tra i 17 e i 21 anni, appartenenti alla classe socioeconomica meno abbiente e che non hanno effettuato una visita odontoiatrica da almeno 3 anni. Inoltre, i soggetti che presentavano la periodontite dichiaravano un ridotto apporto di vitamina C e calcio, pesavano, in media, 7 Kg in più rispetto ai coetanei del gruppo controllo. 
In questa popolazione l’associazione tra peso corporeo e periodontite varia con l’età. Infatti, solo gli adolescenti tra i 17 e i 21 anni mostrano un rischio più elevato di periodontite.

Gli autori dello studio ipotizzano alcuni meccanismi alla base dell’associazione tra periodontite e obesità nell’adolescenza. In primo luogo, una dieta povera in micronutrienti, ma ricca in grassi e zuccheri, favorirebbe l’insorgenza delle patologie del cavo orale. Un secondo possibile meccanismo potrebbe essere correlato al fatto che l’obesità influenza il sistema immunitario, generando uno stato di infiammazione cronica subclinica che potrebbe alterare i tessuti e la circolazione sanguigna periodontali.

Inoltre, anche lo stress psico-sociale correlato al sovrappeso adolescenziale potrebbe influire negativamente sulla salute orale, alterando il flusso salivare e diminuendo le difese immunitarie nei confronti dei patogeni della cavità orale. 
Studi simili a questo hanno confermato l’associazione diretta tra le patologie periodontali e l’obesità in una popolazione di soggetti adulti brasiliani (2) e in una popolazione araba (3) di giovani. 
  
Un’altra delle associazioni più indagate è quella tra il tabagismo (fumo di sigaretta) e le patologie del cavo orale ancora in riferimento a quelle del periodonto, in particolare alle forme croniche.
In proposito, uno studio condotto nel 2006 in Austria ha analizzato la composizione salivare di un campione di 121 soggetti adulti, di età compresa tra i 21 e i 73 anni,  dei quali 90 erano non fumatori e 30 erano fumatori (4). 
In tutti i soggetti arruolati nello studio venivano in particolare accertati lo stato del periodonto e veniva analizzato il livello di isoprostani (prostaglandine e trombossani) presenti nella saliva.

Questo livello è infatti, come dimostrato da molti studi, un forte indicatore predittivo dello stato ossidativo e appare aumentato nelle patologie flogistiche in generale e nei fumatori. Quindi, l’ipotesi di partenza dello studio era quella di verificare se il livello di isoprostani della saliva fosse aumentato nei fumatori e se a questo incremento potesse corrispondere un cattivo stato del periodonto con tendenza alla flogosi cronica. 
E, infatti, i risultati dello studio hanno confermato, da un lato l’aumento dello stress ossidativo (misurato come livelli elevati di PGF2 alfa e TBX2), dall’altro il deterioramento delle strutture periodontali con tendenza alla flogosi cronica proprio nei soggetti fumatori. 
In altri studi la tendenza alla flogosi e alle sovrapposizioni settiche del periodonto dei fumatori è stata confermata ponendola in relazione, sia alla suscettibilità per le affezioni flogistiche gengivali (5), sia alle alterazioni della microflora sub-gengivale.

Bibliografia

Reeves AF, Rees JM, Schiff M, Hujoel P.
Total body weight and waist circumference associated with chronic periodontitis among adolescents in the United States
Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 Sep;160(9):894-9.
Dalla Vecchia CF, Susin C, Rosing CK, Oppermann RV, Albandar JM. Overweight and obesity as risk indicators for periodontitis in adults
J Periodontol. 2005 Oct;76(10):1721-8
Alabdulkarim M, Bissada N, Al-Zahrani M, Ficara A, Siegel B. 
Alveolar bone loss in obese subjects
J Int Acad Periodontol. 2005 Apr;7(2):34-8
Wolfram RM, et al
Salivary isoprostanes indicate increased oxidation injury in periodontitis with additional tobacco abuse 
Biofactors. 2006;28(1):21-31
Dietrich T et al. 
Gingivitis susceptibility and its relation to periodontitis in men
J Dent Res. 2006 Dec;85(12):1134-7
van Winkelhoff AJ
Smoking affects the subgingival microflora in periodontitis
J Periodontol. 2001 May;72(5):666-71

In molti casi l’approccio non chirurgico non è sufficiente da solo ad arrestare l’evoluzione della parodontopatia negli stadi più avanzati, con importanti sondaggi parodontali, nei quali si presentano un progressivo approfondimento delle tasche parodontali (con conseguente proliferazione di batteri) e la graduale demolizione dei tessuti di sostegno dei denti.

La risoluzione chirurgica della malattia parodontale, prevede due tipologie di tecniche di intervento.

Chirurgia resettiva

La tecnica resettiva consente di rimodellare l’osso di sostegno dei denti, eliminando picchi, crateri e irregolarità: questi difetti determinano alterazioni della morfologia gengivale e, conseguentemente, la tendenza all’accumulo di placca batterica.
Con la chirurgia resettiva è possibile rimuovere in modo definitivo le tasche parodontali (troppo profonde per essere raggiunte per mezzo delle tecniche non chirurgiche), causa della proliferazione batterica e dunque dell’infiammazione parodontale.
L’eliminazione delle anomalie del tessuto osseo e gengivale, unitamente ad una costante azione conservativa per mezzo di un’accurata igiene domiciliare e dei controlli professionali di routine, consente di prevenire lo stato infiammatorio e il conseguente riassorbimento dei tessuti, salvaguardando la stabilità degli elementi dentari.

Chirurgia rigenerativa

Le attuali tecniche ricostruttivo- rigenerative, consentono di rigenerare il tessuto osseo perduto a causa della malattia parodontale, mediante la neoformazione di nuovo tessuto osseo, anche attraverso l’uso di membrane, biomateriali o sostanze chimiche.
Fino ad un paio di decenni fa, per affrontare un intervento di rigenerazione ossea, i chirurghi odontoiatri si avvalevano in modo sistematico di osso autologo, ovvero di tessuto prelevato dal paziente stesso in area orale o in altri distretti corporei.
Grazie alla ricerca scientifica e al perfezionamento di nuove membrane e biomateriali sostitutivi, il ricorso al prelievo di osso autologo è attualmente in netta diminuzione, risultando oltretutto non idoneo al trattamento dei difetti parodontali.
L’innesto di nuovo tessuto osseo avvia un processo di neoformazione e rigenerazione dell’osso deficitario, garantendo la stabilità e dunque la conservazione degli elementi dentari.
Gli interventi di plastica gengivale o innesti (i quali prevedono l’innesto di tessuto molle prelevato dal distretto endoorale) consentono inoltre di ricostruire il tessuto gengivale receduto a causa della malattia parodontale. La retrazione del tessuto gengivale infatti, espone gradualmente le radici dei denti, aumentandone la sensibilità ed la predisposizione a carie radicolari. La ricostruzione del tessuto gengivale è un intervento chirurgico micro-invasivo che permette di incrementare salute e stabilità dentale con importanti risultati estetici complessivi. Attualmente, grazie alle più moderne tecniche, è possibile avvalersi dell’innesto di tessuti omologhi, evitando il prelievo dal paziente.

La paziente rifiuta ogni approccio chirurgico alla malattia parodontale ed accetta invece un piano di trattamento alimentare che segue la dieta del Metodo Kousmine.

Inizio del trattamento
Paziente in evidente sovrappeso e lieve screzio glicemico.
Visione frontale dello stesso caso.
Dopo un anno di terapia
Evidente miglioramento dello stato parodontale.
La paziente ha guadagnato un peso ottimale e stabilizzato il quadro glicemico.

Il legame tra la malattia parodontale e gli stati emozionali come stress e depressione è stato spesso indagato senza riuscire a definire con certezza in quale misura la relazione sia dovuta ai mutamenti fisiologici oppure ai comportamenti che questi stati d’animo portano, per esempio il fatto di trascurare l’igiene orale nei periodi più difficili. Premesso che in ogni caso entrambi questi fattori concorrono a peggiorare lo stato di salute orale di chi si trova in un momento di difficoltà, un nuovo studio statunitense ha provato che gli stati ansiosi e di depressione possono portare all’infiammazione del parodonto.
“L’elemento più sorprendente emerso dalla nostra ricerca risiede nel fatto che proprio lostress e la depressione quotidiani prolungati nel tempo, più che le loro manifestazioni acute, ma di durata limitata, attivano i processi fisiologici che portano all’indebolimento del sistema immunitario il quale non riesce più a contrastare efficacemente la proliferazione dei batteri nei tessuti parodontali” afferma Amy Rosania, ricercatrice presso il dipartimento di psicologia del Bates College di Lewiston, negli Stati Uniti. “I motivi per i quali questo processo si mette in moto possono essere i più diversi: uno studio di Marcenes del 1992 (Soc Sci Med 1992; 35:1511-20), per esempio, ha dimostrato che
lo stress dovuto al lavoro può essere associato alla progressione della malattia parodontale, mentre una ricerca di Arowojolu del 2006 (Odontostomatol Trop 2006;29:9-13) ha evidenziato addirittura che gli studenti universitari nel periodo a ridosso degli esami mostrano livelli di infiammazione parodontale più elevati rispetto ai colleghi che non devono affrontare eventi stressanti. Se lo stato di stress o di depressione con le sue implicazioni a livello fisiologico e ormonale si prolunga, si creano le condizioni di sviluppo di un’infiammazione cronica.”

La ricerca, per ora resa pubblica online dal Journal of Periodontology e in attesa di pubblicazione, ha sottoposto a visita odontoiatrica e a test psicologici 45 pazienti parodontali. “Dall’analisi dei dati raccolti è emerso che lo stato depressivo è direttamente correlato alla perdita di denti, e che lo stress è legato alla perdita di attacco clinico indipendentemente dal fatto che il paziente mantenga o no un buon livello di igiene orale; questo significa, appunto, che lo stato emotivo di per sé influisce sullo sviluppo dell’infiammazione” spiega la ricercatrice. “Ciò non significa, in ogni caso, che il fatto di trascurare l’igiene orale non abbia a sua volta effetti negativi: stress e depressione portano a ridurre l’uso dello spazzolino e questo non può che aumentare il rischio di sviluppare o cronicizzare la malattia parodontale.”

Gli zuccheri, in particolare il saccarosio, rappresentano il substrato nutritivo più facilmente utilizzabile dai batteri la cui metabolizzazione conduce alla produzione di acidi; quindi ad una caduta del pH orale che, conseguentemente, favorisce la demineralizzazione dello smalto. 

Questo processo, che dura più o meno 30 minuti, inizia con l’assunzione della sostanza zuccherina e con la sua elaborazione da parte di una sufficiente quantità di batteri. 

Per questo è importante spazzolarsi i denti dopo ogni pasto: perché si rimuovono insieme i batteri della placca e gli zuccheri che permetterebbero loro di attaccare i denti e causare la carie. 

 La conseguenza del meccanismo visto prima è che il rapporto fra zuccheri e carie sarà tanto più stretto, non tanto quanto maggiore sarà la quantità di zuccheri che noi assumeremo, ma quanto maggiore sarà la frequenza di assunzione nell’ arco della giornata. In poche parole, dal punto di vista della cariogenicità, 1 kg di zucchero assunto in unico momento nell’arco della giornata abbasserà il pH orale per soli 30’ nell’arco delle 24 ore. Se invece questo stesso chilogrammo sarà assunto in 10 dosi da 100 grammi l’una, in 10 momenti diversi della giornata, il pH orale sarà critico per 300’, nell’arco delle 24 ore, cioè per 5 ore. Da ciò scaturisce l’importanza di promuovere una corretta educazione alimentare, evitando di assumere frequentemente zuccheri, spesso consumati fuori dai pasti principali e bandendo quei cibi dolci (snack, soft drink…) che per la loro adesività vengono trattenuti più a lungo sulle superfici dei denti, potenziando perciò il loro potere cariogeno. Dove è difficile regolare un corretto consumo di questi alimenti, bisogna cercare di indirizzarlo verso cibi che contengono zuccheri poco cariogeni, quali quelli non contenenti saccarosio.Non esistono diete corrette per prevenire la carie. Esistono invece diete ideali variate ed equilibrate, il cui fine è la promozione ed il mantenimento di uno stato di salute soddisfacente che migliori, oltre lo stato di salute della nostra bocca, anche la nostra qualità di vita.

Fattore tempo

Con il passare del tempo la placca batterica subisce un processo di maturazione e di selezione dei batteri acidogeni, che dura circa 8-12 ore. Per questo motivo -per interrompere tale processo- bisogna lavarsi i denti almeno due volte al giorno per un tempo adeguato. Se l’associazione dei due fattori causali (batteri e zuccheri) perdura nel tempo, aumenta la concentrazione di batteri cariogeni che, come abbiamo visto, possono metabolizzare gli zuccheri in quantità tale da provocare la carie. Si può intervenire sul fattore “tempo” rimuovendo la placca con lo spazzolamento e riducendo l’assunzione di zuccheri.

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